颈前路单节段融合钢板内固定后吞咽困难的危险因素分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344. 2015.13.012

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (13): 2028-2033.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344. 2015.13.012

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颈前路单节段融合钢板内固定后吞咽困难的危险因素分析

陈波1，瞿霞2，杨毅1，汪坤1，谢冲1，金格勒1

1新疆医科大学第一附属医院外科(VIP)二病区，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市
830054；2泸州医学院附属中医医院肾病科，四川省泸州市 646000

收稿日期:2014-12-30 出版日期:2015-03-26 发布日期:2015-03-26
通讯作者: 金格勒，博士，教授，主任医师，新疆医科大学第一附属医院外科(VIP)二病区，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054
作者简介:陈波，男，1989年生，四川省筠连县人，汉族，新疆医科大学在读硕士，主要从事脊柱外科、创伤外科以及组织工程研究。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(81301336)

Risk factors for dysphagia after single-level anterior cervical fusion

Chen Bo1, Qu Xia2, Yang Yi1, Wang Kun1, Xie Chong1, Jin Ge-le1

1Second Sickroom Section, Department of Surgery (VIP), the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; 2Department of Nephropathy, Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Luzhou Medical College, Luzhou 646000, Sichuan Province, China

Received:2014-12-30 Online:2015-03-26 Published:2015-03-26
Contact: Jin Ge-le, M.D., Professor, Chief physician, Second Sickroom Section, Department of Surgery (VIP), the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Chen Bo, Studying for master’s degree, Second Sickroom Section, Department of Surgery (VIP), the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81301336

摘要/Abstract

摘要：

背景：吞咽困难是颈椎前路融合后早期较为常见的并发症之一，中、重度吞咽困难常会给患者造成严重影响，多种因素与融合后吞咽困难相关，但具体发病机制仍不明确。
目的：探讨颈前路单节段融合钢板内固定后吞咽困难的危险因素。
方法：将2011年1月至2013年6月行颈前路单节段融合钢板内固定后发生吞咽困难的44例患者临床资料与同期相同方法融合后未发生吞咽困难的213例患者的资料对比，应用Logistic回归分析比较两组患者的一般资料(年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、病程长短、颈椎病类型)和围手术期相关资料(术中失血量、内固定因素、融合节段位置、手术时间、融合入路方向)，推测可能导致融合后吞咽困难的危险因素。
结果与结论：共纳入行颈前路单节段融合钢板内固定患者257例，融合后随访6-24个月，发生吞咽困难44例，发生率为17.1%，单因素分析结果显示吞咽困难与性别、年龄、融合节段位置、病程长短相关；Logistic多因素回归分析结果显示性别(女性)、年龄(> 60岁)、融合节段位置(C4-5、C5-6)、病程长短(> 12个月)为颈前路单节段融合钢板内固定后吞咽困难的危险因素，临床应给予重视并采取相应措施以减少其发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 吞咽困难, 颈前路, 颈椎病, 融合, 单节段, 并发症, 危险因素, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Dysphagia is one of common early complications after anterior cervical fusion. Medium and severe dysphagia often causes serious influence on the patients. A variety of factors have been shown to have a correlation with the postoperative dysphagia, but specific mechanism is still unclear.
OBJECTIVE: To explore the risk factors for dysphagia after single-level anterior cervical fusion.
METHODS: From January 2011 to June 2013, data of 44 patients with dysphagia and 213 patients without dysphagia after single-level anterior cervical fusion were compared. The baseline data (age, gender, ethnicity, body mass index, smoking history, drinking history, hypertension, diabetes, course length, and type of cervical spondylosis) and perioperative data (intraoperative blood loss, internal fixation, the location of the operated level, operation time, and the side of operation approach) between two groups were compared by Logistic regression analysis to determine risk factors for postoperative dysphagia.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 257 patients were included with a follow-up for 6 to 24 months postoperatively and 44 of them suffered from dysphagia after single-level anterior cervical fusion. The overall prevalence for postoperative dysphagia was 17.1%. Univariate analysis indicated that age, gender, the location of the operated level, and course length were associated with postoperative dysphagia. Logistic regression analysis of multivariate analysis demonstrated that independent predictors for postoperative dysphagia included gender (female), age (> 60 years), the location of the operated level (C4-5, C5-6), and course length (> 12 months). Clinicians should give appropriate recognition and take corresponding measures to avoid it.

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Key words: Cervical Vertebrae, Spinal Fusion, Postoperative Complications, Deglutition Disorders

中图分类号:

R318

陈波，瞿霞，杨毅，汪坤，谢冲，金格勒. 颈前路单节段融合钢板内固定后吞咽困难的危险因素分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(13): 2028-2033.

Chen Bo, Qu Xia, Yang Yi, Wang Kun, Xie Chong, Jin Ge-le. Risk factors for dysphagia after single-level anterior cervical fusion[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(13): 2028-2033.

图/表（结果） 3

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引言

颈椎前路手术入路自从1958年首次被Smith等^[1]报道以来，因其能直接并充分解除来自脊髓前面的致压因素，取得较好的临床疗效及预后的同时具有较低的并发症率和病死率^[2-3]，因此一直被用来治疗各种颈椎疾患，如颈椎退行性疾病、颈椎创伤、颈椎病理性改变、颈椎先天畸形、颈椎肿瘤等^[2-5]。但随着前路手术病例和临床随访资料的增加，手术相关并发症如食道瘘、脑脊液漏、神经功能恶化、邻近节段退变、声音嘶哑、吞咽困难、植骨不融合、内固定松动等^[6-7]，逐渐引起业界的关注。

吞咽困难是颈椎前路融合后早期较为常见的并发症之一^[8-10]，是指被吞咽食物在正常通过从口腔向胃贲门的过程中受阻而引起的一种主观不适感，分为：①口咽性吞咽困难：指在吞咽之处即出现咽下困难。②食管性吞咽困难：食物(固体和/或液体)从口腔到胃的推进过程中受阻而出现梗阻感。由于其诊断标准的不一致，文献报道术后吞咽困难的发生率差异很大(1%-79%)^[11-16]。既往研究表明，颈前路术后大部分患者无或仅有轻度的吞咽困难，但是重度的吞咽困难则会造成一系列的问题^[17]。从经济的角度，吞咽困难会增加更多的医疗花费，包括患者个人的、机构的、社会的。对患者而言，吞咽困难在增加医疗费用的同时也给造成了一定的经济负担，并且还会遭受更多的痛苦，同时引起更多与之相关的并发症，如营养不良、吸入性肺炎、误吸以及消化道疾病等，由此对其身体、心理造成不同程度伤害，严重影响患者术后的生活质量^[3^，^18-20]。就医院而言，吞咽困难会造成更多的住院并发症、延长患者住院时间、增加手术相关费用以及占用更多医疗资源等^[21-23]。因此，充分地认识吞咽困难及如何防止术后吞咽困难的发生，从而减少相关的负性事件，显得至关重要^[24]。

近年来相关研究认为，颈椎前路融合后吞咽困难与食管损伤、术后软组织肿胀、内置物因素、融合节段数、患者自身因素以及手术方式等因素有关，但具体的发病机制仍不清楚^[25-27]。过去的研究中融合节段的数量没有限定，很少有关于颈椎前路单节段融合后吞咽困难的研究。

因此，文章对2011年1月至2013年6月在新疆医科大学第一附属医院骨科中心行颈椎前路钢板内固定单节段融合257例患者的临床资料行回顾性分析，旨在探讨颈前路单节段融合后吞咽困难的发生率及相关危险因素，以供临床参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2011年1月至2013年6月在新疆医科大学第一附属医院骨科中心完成。

对象：纳入行单节段颈椎前路椎间盘切除减压融合钢板内固定治疗，获得至少6个月随访且临床资料完整的患者257例，男138例，女119例；年龄18-82岁，平均(72.7±10.3)岁；其中脊髓型颈椎病107例，神经根型颈椎病88例，混合型62例。根据术后随访时是否发生吞咽困难分为吞咽困难组和无吞咽困难组，其中吞咽困难组44例中男15例，女29例；无吞咽困难组213例中男123例，女90例。本研究遵循赫尔辛基宣言和临床试验质量管理规范，获得新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

诊断标准：①根据患者病史、影像学检查等诊断为颈椎病。②吞咽困难诊断标准^[16]：根据国外研究对吞咽困难的描述，将术后1周时仍存在以下症状定义为吞咽困难：a.颈椎术后进食时出现的吞咽功能障碍(包括液体食物和固体食物有任何1项者)；b.吞咽不适感(异物感、哽咽感、烧灼感等)。

纳入标准：①年龄≥ 18岁，不分性别和种族。②症状和影像学检查(CT或MRI)证实为单一节段退行性椎间盘疾病所致的颈椎病患者，且经正规保守治疗无效者。③术后随访时间≥ 6个月，且临床资料完整者。④均签署知情同意书。

排除标准：①术前存在吞咽困难。②创伤、肿瘤、感染性疾病。③全身代谢性疾病。④严重骨质疏松症。⑤影像学上手术节段存在严重不稳。⑥严重颈椎管狭窄或多节段病变的颈椎病。⑦颈部曾经手术史或有严重器质性疾病。⑧颈椎解剖异常。⑨金属过敏。⑩精神性疾病。

材料：颈前路锁钉钛板和聚醚醚酯颈椎椎间融合器均由美敦力中国有限公司提供。颈椎前路锁定钛板具有和颈椎生理性前凸相适应的预弯度，并具有低切迹和自锁装置，由锁定螺钉固定于颈椎椎体前部。聚醚醚酯颈椎椎间融合器弹性模量接近颈椎椎体骨皮质，中空框架结构可填入骨松质材料行诱导成骨作用。上下锯齿结构有利于与椎体上下终板骨质压配融合。

方法：

修复方法：气管插管全身麻醉显效后，患者仰卧位，颈部中立位固定，取颈前部右/左侧横行切口，于胸锁乳突肌前缘经血管鞘和气管食管鞘进入，逐层分离至颈前筋膜，C型臂X射线机定位病变椎间隙，磨钻、咬骨钳清理终板前缘骨赘并确定腹侧中线位置，切除纤维环，用髓核钳及刮勺清除髓核组织、软骨板至两侧钩椎关节及椎体后缘。于病变椎间隙相邻椎体放置牵开器，撑开椎间隙。用合适的挫刀处理病变间隙相邻上下终板、清楚残余的髓核组织，彻底减压。钢板+椎间融合器组取相应高度试模行椎间隙塑型，然后取相应大小的椎间融合器置入目标间隙至合适深度，取前路钢板螺钉固定，C型臂X射线机透视确定置入内固物位置。钢板+植骨融合组取髂骨植骨，余步骤同椎间融合器组。

数据收集：本组研究病例按照融合后是否发生吞咽困难分为吞咽困难组和无吞咽困难组，采用Excel表格收集两组患者的一般资料(年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、病程长短、颈椎病类型)和围手术期相关资料(术中失血量、内固定因素、融合节段位置、手术时间、入路方向)。分析颈前路单节段融合后发生吞咽困难的影响因素，并根据有、无发生吞咽困难将患者分组进行比较分析。

主要观察指标：分析颈前路单节段融合后发生吞咽困难可能的危险因素，包括年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、病程长短、颈椎病类型、术中失血量、内固定因素、融合节段位置、手术时间及入路方向。

统计学分析：所有数据由本研究作者录入SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，将患者年龄、性别、民族、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、病程长短、颈椎病类型、术中失血量、内固定因素、融合节段位置、手术时间及融合入路方向等作为自变量(表1)，术后是否发生吞咽困难作为因变量，先对其进行单因素分析，采用χ²检验，然后将差异有显著性意义的自变量带入Logistic回归模型进行多因素分析，P < 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究

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讨论

本研究通过对融合节段数的限定，得出颈椎前路单节段融合后吞咽困难的发生率为25.4%。颈前路术后吞咽困难的发生率文献报道差异很大，从1%-79%不等^[11-16]，究其原因归为：①研究的类型不同发生率不同，前瞻性研究较回顾性研究要高^[28]。②吞咽困难的诊断标准及评估方式不同，Edwards等^[29]的研究发现手术医师报道的发生率与患者被调查时报道的发生率一致性较差。③术后不同时期，发生率也不同，大部分发生在术后1个月内，并随着时间的推移有自愈倾向^[30]。本研究的发生率低于文献报道，可能归因于其控制了不同手术方式和融合节段数量两个因素。

通过单因素及多因素分析提示女性患者与术后发生吞咽困难密切相关。本组135例患者中女性53例，其中出现术后吞咽困难者25例(47.2%)：男性82例中出现术后吞咽困难者11例(13.4%)。性别间术后吞咽困难发生率差异有显著性意义(P < 0.01)。Lee等^[30]报道颈前路术后6个月、1年、2年随访时，各时间点女性患者吞咽困难的发生率均高于男性患者，并且术后长期吞咽困难发生率女性患者约为男性患者的2倍。而 Bazaz等^[16]指出术后1个月、2个月随访时吞咽困难发生率与性别无关，但在术后6个月时女性患者吞咽困难发生率明显高于男性患者。Ratnaraj等^[31]的研究也揭示女性是颈前路术后1周发生吞咽困难的独立危险因素。究其原因，目前仍不明确，其中Lee等^[30]指出可能与女性颈部解剖相关，与男性患者相比，女性患者颈部平均周径较小、周围肌肉及软组织相对较弱。同时，Bazaz等^[16]也认为男性患者颈部周径大与术后较低的吞咽困难发生率有关。

其次，是年龄对术后吞咽困难发生率的影响。Singh等^[25]通过对159 590例行颈前路融合的大样本病例进行回顾性分析得出高龄患者(大等于65岁)是颈前路术后发生吞咽困难的独立危险因素。Kalb等^[3]的回顾性研究也指出，颈前路术后6个月吞咽困难组的平均年龄为55岁，高于无吞咽困难组的50岁。Smith-Hammond等^[28]的前瞻性队列研究表明，年龄大于60岁的患者术后吞咽困难的发生率明显升高，并认为高龄患者解剖及生理的改变是术后易出现吞咽困难的原因。本研究术后吞咽困难组的平均年龄为65.7岁，无吞咽困难组为58.9岁，两组比较差异有显著性意义，多因素分析也提示高龄是术后发生吞咽困难的危险因素。

既往的研究对融合节段数没有限定，包括单节段、双节段、3节段及以上，并得出融合节段的增加是术后吞咽困难的危险因素，多因素分析提示3个及以上节段的融合是术后吞咽困难的预测因子^[3^，^25-26^，^30]。本研究通过对样本的限定，只纳入行单节段融合的患者，并得出融合节段位置可能与术后吞咽困难相关。过去也不乏关于融合节段水平是否与术后吞咽困难相关的研究，Mehra等^[26]的研究表明手术节段在C₄及以上与术后吞咽困难密切相关，多因素分析提示其是术后吞咽困难的独立预测因子。与此同时，Lee等^[30]的研究指出手术节段在C₅_-₆时吞咽困难发生率低于其他任何节段，并指出在C₃_-₄和C₆_-₇节段手术时局部软组织收缩增强，以及手术节段越高椎前的软组织覆盖越少，可能与术后发生吞咽困难有关。Chin等^[32]也提示，融合时钢板的最高位置在C₃节段比在C₄及以下者，术后吞咽困难的发生率相对较高，并认为这与高节段手术时下颌部的阻碍造成颈前软组织收缩明显增强有关。但是，Kalb等^[3]对249例颈前路患者术后随访发现，与无吞咽困难的患者相比，发生吞咽困难的患者手术融合节段多集中在C₄_-₅(67%)和C₅_-₆(81%)。而本组结果也得出，当手术节段在C4-5和C₅_-₆水平时，术后吞咽困难的发生率明显增高(P ≤ 0.001)。然而，鉴于各家对不同手术节段与术后吞咽困难是否相关的报道存在争议，本研究结果也许仅表明本组样本中患者行手术的节段大部分为C₄_-₅和C₅_-₆，因此对该结论的解释需慎重。

Riley等^[33]的研究表明术前长时间的颈痛及较高的颈部疼痛评分是术后发生吞咽困难的危险因素。Kang等^[17]的前瞻性研究也发现，与无吞咽困难的患者相比，吞咽困难组有较高的术前颈椎功能障碍指数(NDI)和术后MCS评分，并且吞咽困难患者中术前存在精神问题比率明显高于无吞咽困难组，同时多因素分析显示术前存在精神问题是术后慢性吞咽困难的惟一独立预测因子。本研究因排除标准中有精神疾病患者，故排除了术前存在精神疾病的5例患者。但同时本组结果显示术前病程长短与术后吞咽困难的发生也密切相关，吞咽困难组的术前病程多大于12个月，而无吞咽困难组则大部分小于12个月，两组比较差异有显著性意义。病程长、疼痛持续时间久，易给患者精神、心理造成一定影响，而关于精神问题对术后吞咽困难影响的研究甚少，二者是否相关仍不明确。

在手术时间、术中失血量方面，两组患者比较差异无显著性意义(P > 0.05)，由于本研究对纳入样本的限定，排除颈椎创伤、肿瘤、感染性疾病及先天畸形等疾患后，只纳入单一节段的颈椎病患者，手术方式为颈前路椎间盘切除减压植骨融合术，手术技术成熟，且均为初次手术，故两组患者术中失血量均较少、手术时间均较短。手术入路的左右，很大程度上取决于手术主刀医师的习惯，大多数手术医师都为右手习惯，很少是左手习惯的，本研究两组比较差异无显著性意义。本研究的内固定方面分为钢板+椎间融合器组和钢板+植骨组，两组比较差异无显著性意义(P > 0.05)，两组患者的手术操作过程第一阶段相同，都为术区暴露、减压过程，区别在于后续内固定置入阶段是植骨融合还是椎间融合器融合，而这两者的手术难度及手术时间也无明显差别。基于本研究的地点为新疆维吾尔自治区，民族繁多，故也将民族类别作为观察指标预测术后吞咽困难的危险因素，但本研究结果提示两组比较差异无显著性意义。

Smith-Hammond等^[28]的一项前瞻性研究中指出吸烟与术后吞咽困难不相关，本研究结果中术后两组患者在是否吸烟方面比较差异也无显著性意义(P > 0.05)。Riley等^[11]指出术前合并糖尿病、高血压也是术后吞咽困难的危险因素，但与女性、多节段融合、翻修手术灯相比，证据级别较低。而本研究结果提示，在术前是否合并高血压、糖尿病方面，两组比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。

同样，本研究也存在一定不足：首先，本研究是回顾性研究，在对手术病例的选择和手术适应证的把握上多是由主刀医师决定，存在一定的选择偏倚和混杂偏倚。其次，由于样本量较少及临床病例资料的不完整性，本研究并未将融合前颈椎功能障碍指数、融合前目测类比评分、融合前SF-36评分以及融合前相关的影像学指标等纳入研究，可能对研究结果造成一定的影响。另外对吞咽困难的诊断多是通过电话随访，询问患者是否存在相关主观症状，缺乏一个客观的诊断标准，存在较大的混杂偏倚。最后，由于此研究为病例对照分析，非随机对照试验，研究结果会受到部分无法控制的潜在混杂因素的影响。

综上所述，本研究结果表明女性、高龄、融合节段位置为C₄_-₅和C₅_-₆以及融合前病程长是颈前路单节段融合钢板内固定后发生吞咽困难的相对危险因素，但以上结论及进一步研究尚需更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验加以论证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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颈前路单节段融合钢板内固定后吞咽困难的危险因素分析

Risk factors for dysphagia after single-level anterior cervical fusion

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